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Solicitud del Beneficiario Guía de Realización para la Demostración de IGIV

Para participar en la Demostración IGIV, debe enviar una solicitud completa.

Puede completar la solicitud directamente en la página web y luego puede imprimirla para firmarla y hacer que su médico la firme.

Se devolverán las solicitudes incompletas y no se revisarán. Será notificado dentro de 10 días hábiles si o no usted está aceptado. Dado que el número de beneficiarios y de fondos disponibles para implementar esta demostración son limitados, es posible que no se acepten todos los beneficiarios elegibles.

Envíe por correo postal su solicitud completa a:

Noridian Healthcare Solutions
Demo IGIV
PO Box 6788
Fargo, ND 58108-6788

Dirección del correo:

Noridian Healthcare Solutions
Demo IGIV
900 42nd St S
Fargo, ND 58103

Envíe por fax su solicitud completa a: 701-277-2428

Sección I - Información del beneficiario

Bloque

Instrucciones

Bloque 1

Escriba su nombre como aparece en su tarjeta de Medicare (apellido, nombre).

Bloque 2

Escriba su fecha de nacimiento (en este formato: DD/MM/AAAA).

Bloque 3

Proporcione su dirección de correo electrónico, en caso de tenerlo.

Bloque 4

Imprima su número de identificación de Medicare exactamente como se muestra en su tarjeta de Medicare.

Bloque 5

Escriba el número de teléfono más apropiado a través del cual le podamos contactar si tenemos preguntas sobre su solicitud.

Bloque 6

Proporcione su dirección de correo postal.

Bloque 7

Marque la casilla apropiada para indicar el género.

Bloque 8

Marque Sí o No para indicarnos si vive con un cónyuge, una familia extendida o un amigo.

 

Sección II – Información sobre medicamentos

Bloque

Instrucciones

Bloque 9

Escriba aproximadamente el año cuando comenzó a recibir el medicamento inmunoglobulina.

Bloque 10

Marque la casilla en la que se explica cómo recibe actualmente el medicamento inmunoglobulina, ya sea por vía intravenosa (IV) o subcutánea (bajo la piel).

Nota importante: La Demostración IGIV está destinada específicamente a pacientes que reciben el (o estarán cambiando al) tratamiento IV. Si actualmente recibe el medicamento por vía subcutánea, podrá participar para formar parte de esta Demostración IGIV solo si cambia el método en que recibe el medicamento, de vía subcutánea a IV.

Bloque 11

Marque la casilla que describe dónde obtiene el tratamiento IV en la actualidad.

Nota: No conteste esta ni la siguiente pregunta si actualmente recibe el medicamento por vía subcutánea

Bloque 11a

Proporcione el nombre y la dirección en la que recibe el medicamento IV.

Bloque 12

Marque la casilla que mejor describe con qué frecuencia recibe el medicamento IV.

Nota: No conteste esta pregunta si actualmente recibe el medicamento por vía subcutánea

Bloque 12a

Marque sí o no al estado si a veces no recibe su medicación de inmunoglobulina.

Nota: No conteste esta pregunta si actualmente recibe el medicamento por vía subcutánea.

Bloque 12b

Si en el bloque 12a la respuesta fue Sí, marque la casilla que describe el o los motivos más comunes.

Nota: No conteste esta pregunta si actualmente recibe el medicamento por vía subcutánea

Bloque 13

Marque la casilla que mejor describe con qué frecuencia recibe el medicamento por vía subcutánea.

Nota: No conteste esta pregunta si actualmente recibe el medicamento por vía intravenosa.

Bloque 14

Marque todas las casillas que mejor describen cómo le ayuda esta Demostración IGIV. Si hay otros motivos, proporcione detalles.

 

Sección III: Información de pago de los cargos administrativos de IGIV

En esta sección se incluyen preguntas para comprender cómo paga actualmente los cargos administrativos de IGIV (aquellos relacionados con servicios, suministros y accesorios pero no con el medicamento en sí mismo).

Nota: Omita esta sección: Si actualmente recibe el medicamento por vía subcutánea.

Bloque

Instrucciones

Bloque 15

Marque la casilla que describe cómo se pagan actualmente los costos de la administración.

Bloque 16

Marque la casilla que describe el seguro u otra fuente de pago que cubra los costos de administración

 

Sección IV: Firma del Beneficiario

Bloque

Instrucciones

Bloque 17

Firme el formulario y coloque la fecha.

 

Sección V: Firma del médico

Es importante hablar con su médico acerca de esta demostración, y si es apropiado para usted recibir IGIV en su hogar. Si su médico considera que usted es un candidato apropiado para la demostración, solicíte que le proporcione la información requerida y que firme el formulario de solicitud.

Su solicitud no se considerará completa si no cuenta con la firma de su medico.

Bloque

Instrucciones

Bloque 18

Coloque el nombre de su médico.

Bloque 19

Proporcione el número de teléfono de su medico.

Bloque 20

Pídale a su médico que complete su NPI (identificación de proveedor nacional). Este número tiene 10 dígitos.

Bloque 21

Solicítele a su médico que firme el formulario y le coloque la fecha.

 

El envío de una solicitud para esta demostración no garantiza que será seleccionado para participar.

Si es seleccionado, la participación en esta demostración es voluntaria y usted se puede retirar en cualquier momento.

Last Updated Apr 02, 2018